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老年性心瓣膜病应该如何治疗,老年钙化性瓣膜

来源:http://www.dasbut.com 作者:金沙城中心注册 时间:2019-11-29 23:49

老年性心瓣膜病应该如何治疗?

上海远大心胸医院专家说,对于坳年钙化性瓣膜病人,瓣膜置换术已公认为一种有效的治疗方法。随着手术的改进,死亡率已大大降低。世界范围内老年人每年接受瓣膜置换术者达73万多人。

上海远大心胸医院专家介绍,老年退行性心脏瓣膜病的致病因素目前尚不清楚,因此无法进行针对病因的治疗,也没有有效的方法遏制其发展。早期无症状,无需治疗,可以动态观察病情。当出现症状及体征时,则给予相应处理。

新英格兰医学杂志发表数据显示:2015年全球有3340万风心病患者;而中国有707万风心病患者,每年有7.3万人死于风心病。

治疗

Agarwa 指出20 世纪80 年代以来,65 岁以上老年人换瓣术存活率已达85%~95%。Roiux 对335 例换瓣术后的随访观察发现,大于75 岁者5 年存活率为70.8%,心功能由Ⅳ级提高到Ⅱ级者99.6%。对合并有严重冠心病者如同时进行冠脉搭桥术,则预后改善更为明显。

1、并存基础疾病及有关症状的治疗

目前风心病仍是我国心脏瓣膜病发病的首位病种,主要因患风湿热所致。风湿热造成的典型心脏瓣膜损害为二尖瓣狭窄。二尖瓣狭窄分为瓣膜交界增厚黏连为主的隔膜型狭窄和瓣膜严重钙化挛缩并累及腱索、乳头肌的漏斗型狭窄。

目前,尚无有效的方法能阻滞本病的进展。其治疗主要在于以下几个方面:①对于心功能代偿和无临床症状的病人,可动态观察病情变化,一般不必治疗。②对各种易患因素如高血压、冠心病和糖尿病等进行积极治疗,并积极防治各种合并症如心衰、心律失常、感染性心内膜炎、栓塞等。③对已发生并发症如房室传导阻滞、病窦综合征等应及时安装起搏器,对症状期病人应定期随访,以免发生意外。④对瓣膜严重钙化有明显血流动力学障碍的有症状病人,应劝其手术或进行其他介入性治疗。

上海远大心胸医院专家介绍,瓣膜置换术手术指征:

上海远大心胸医院专家指出,老年退行性心脏瓣膜病可并存高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病及高脂血症,应予以相应治疗。

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1.内科药物治疗 可应用改善钙磷代谢的药物和钙拮抗药,但能否阻滞钙在瓣膜或瓣环的沉着,尚无足够资料证明其疗效。同时应注意劳逸结合、对症处理。发生心力衰竭时可应用洋地黄或其他正性肌力药物、血管扩张药和利尿药物。有心绞痛发作时可给予硝酸甘油、钙拮抗药和β受体阻滞药。对于缓慢心律失常和房室传导阻滞者,特别是有晕厥者应及时安装人工心脏起搏器。

多主张跨瓣压差≥6.65kPa,瓣口面积≤0.75cm2为“金标准”。对MAC 而无症状的严重二尖瓣反流患者应进行运动耐量的评价。另外,判定左室的收缩功能对于决定是否行换瓣术是至关重要的。对有症状的轻到中度二尖瓣反流病人也应进行血流动力学监测,客观评定运动状态下病人是否合并有肺动脉及肺静脉高血压。

心绞痛:轻、中度单纯主动脉瓣狭窄者可用硝酸酯类药物,但剂量不宜过大,如疑有冠脉痉挛参与时可考虑用硫氮艹卓酮。如无心动过缓尚可使用β受体阻滞剂。

正常二尖瓣和漏斗型狭窄二尖瓣

2.瓣膜置换术 目前已公认这是一种有效的治疗方法。随着手术的改进,病死率已大大降低。目前世界范围内老年人每年接受瓣膜置换术者达73万多人。Agarwa指出20世纪80年代以来,65岁以上老年人换瓣术存活率已达85%~95%。Roiux对335例换瓣术后的随访观察发现,大于75岁者5年存活率为70.8%,心功能由Ⅳ级提高到Ⅱ级者99.6%。对合并有严重冠心病者如同时进行冠脉搭桥术,则预后改善更为明显。

上海远大心胸医院专家介绍,影响换瓣术预后的因素有这些:

晕厥:主要针对诱因治疗,如为心律失常(

二尖瓣狭窄外科疗法及不同瓣膜选择

二尖瓣狭窄外科治疗主要有二尖瓣成形术和置换术。二尖瓣成形术主要用于隔膜型狭窄,且无心房颤动、左房血栓形成等的治疗,术后常会再次狭窄而需再次手术治疗,现应用较少。

人工瓣膜置换术是治疗二尖瓣狭窄的主要方法,技术成熟,远期疗效显著。适应证为:①漏斗型狭窄;②二尖瓣狭窄伴有关闭不全或严重的主动脉瓣病变;③伴有心房颤动或左房血栓形成;④二尖瓣术后再狭窄等;⑤心功能IV级患者应积极调整心功能治疗,待症状改善后,争取手术治疗。

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二尖瓣成形术与置换术

置换的人工瓣膜分机械瓣膜和生物瓣膜两大类。理想的状况是:人工瓣膜要耐用,能用得越久越好,而且不会给病人带来其他麻烦。但目前的任何人工瓣膜都尚不能达到这个理想的要求,两种瓣膜各有利弊。

不同人工瓣膜的区别

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人工生物瓣和机械瓣的选择

人工生物瓣通常用于以下人群:①65岁以上;②有出血倾向,包括患出血性疾病,无法长期抗凝治疗;③渴望生育的育龄妇女;④边远山区无法监测抗凝水平者;⑤三尖瓣置换也推荐使用生物瓣。

人工机械瓣有性能稳定,使用寿命长等优点,但需要终身抗凝治疗。

合并症的同期治疗:合并心房颤动患者,可瓣膜置换同时行迷宫手术或房颤射频消融术治疗。通过打断多源的折返回路,切除左心耳,恢复窦性心律,减少血栓栓塞的发生。

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风心病合并心房颤动外科治疗前后心电图表现,还原无颤的心

手术指征:目前多主张跨瓣压差≥6.65kPa。瓣口面积≤0.75cm2为“金标准”。对MAC而无症状的严重二尖瓣反流患者应进行运动耐量的评价。另外,判定左室的收缩功能对于决定是否行换瓣术是至关重要的。对有症状的轻到中度二尖瓣反流病人也应进行血流动力学监测,客观评定运动状态下病人是否合并有肺动脉及肺静脉高压。

①年龄:高龄者病死率高。Cormie 研究发现>70 岁者其术后1 年内病死率是<70 岁年龄组的2.5 倍;②心功能:Acar 指出术前心功能明显减退者,其病死率是正常心功能病人的5~20 倍;③冠心病:严重冠脉病变者其术后病死率较非冠心病者增高2.7 倍;④有肺、肝、肾疾患或糖尿病、周围血管疾病者,预后较差;⑤跨瓣压差:一般来说手术存活率与跨瓣压差呈反向关系。阜外医院罗军等报道,围术期瓣膜替换术主要死亡原因依次为:低心输出量综合征。严重室性心律失常、人工瓣心内膜炎、脑部并发症和肾功能衰竭,而死亡主要相关因素依次为:心肌保护不满意、心脏阻断时间≥120min 或体外循环时间≥160min、既往有瓣膜手术史、心胸比率≥0.7、术前心功能Ⅲ、Ⅳ级和主动脉瓣狭窄等。

心力衰竭:根据血流动力学情况及伴存疾病进行综合治疗。

加强围术期管理,重视远期随访。

严于术前准备:防治上呼吸道感染,控制风湿热,积极治疗合并症;适当药物调整心功能治疗,营养支持改善全身状况。

金沙城中心,精于术中操作:心脏瓣膜成形或置换术,技术成熟,年手术量大,我院及国内各大心脏中心心外科每年大约三分之一手术为心脏瓣膜成形或置换术,并同期迷宫术或外科射频消融术治疗心房颤动,术后恢复快,远期疗效确切。

勤于术后管理:严密监测生命体征;适当药物维持血流动力学平稳及心电生理的平稳;维持水电解质酸碱平衡;营养支持,逐步增加饮食,确保能量代谢的平衡以促进恢复。

重视远期随访:机械瓣膜置换术后需终身口服华法林抗凝治疗,定期、长期随访,便于更好管理,规范药物使用,减少并发症发生。具体抗凝细则见下回详解。

影响换瓣术预后的因素:①年龄:高龄者病死率高。Cormie研究发现> 70岁者其术后1年内病死率是<70岁年龄组的2.5倍;②心功能:Acar指出术前心功能明显减退者,其病死率是正常心功能病人的5~20倍;③冠心病:严重冠脉病变者(冠脉狭窄>70%)其术后病死率较非冠心病者增高2.7倍;④有肺、肝、肾疾患或糖尿病、周围血管疾病者,其预后较差;⑤跨瓣压差:一般来说手术存活率与跨瓣压差呈反向关系。阜外医院罗军等报道,围手术期瓣膜替换术主要死亡原因依次为:低心输出量综合征。严重室性心律失常、人工瓣心内膜炎、脑部并发症和肾功能衰竭,而死亡主要相关因素依次为:心肌保护不满意,心脏阻断时间≥120min或体外循环时间≥160min,既往有瓣膜手术史,心胸比率≥0.7,术前心功能Ⅲ、Ⅳ级和主动脉瓣狭窄等。

上海远大心胸医院专家指出,换瓣术有待解决的问题有:换瓣术使钙化性瓣膜病的老年人寿命延长,术后的生存期可长达10 年以上,但>80 岁的病人术后生物瓣再发生退行性变,是否需要再手术是有待解决的问题;老年人常并存多种疾病,采用机械瓣膜需终身抗凝,而一些病人往往具有抗凝禁忌证。总之,如何为老年人选择合适的人工瓣膜,还需要进一步探索和积累经验。

2、介入治疗及外科手术治疗主动脉瓣狭窄及关闭不全:

精诚团队,我们更专业,更专注。

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山西省心血管病医院心血管外科是我省唯一重点建设学科、重点专科,年完成心脏手术近千例,常规开展不停跳冠脉搭桥术及全动脉化冠脉搭桥术、心脏瓣膜置换术及瓣膜成形术、先天性心脏病的外科及介入治疗,造福三晋人民。

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山西省心血管病医院住院大楼

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3.球囊瓣膜成形术 自1986年该方法向临床推广应用以治疗老年钙化性瓣膜病获得成功以来,目前已成为一种重要的非手术介入治疗手段。PBAV操作简单、不需开胸。安全且费用低。病人易于接受,尤其适合于不宜手术治疗的老年病人。法国一项对442例(其中1/3的病人>80岁)行PBAV的老年人观察资料表明,术后瓣口面积由平均0.48cm2增加到0.82cm2,其病死率7.6%,随访4个月,心功能明显改善者为46%。Muilins用两根球囊扩张导管进行瓣膜扩张,发现效果显然优于单球囊。扩张后狭窄的瓣口面积至少可增加50%,血流动力学各项指标也显著改善,左心排出量明显增加,跨瓣压力阶差显著降低,临床症状也显著改善。随访17个月病人情况良好,疗效满意。合并有冠脉疾患者,在做PBAV的同时作PTCA,疗效更为显著。尤其对单支血管病变合并其他疾病的高危患者,将是一项很有前途的治疗措施。其主要并发症有出血、低血压、栓塞及瓣膜反流,但程度均较轻。Acar对56例>78岁老年人行PBAV,成功率达93%。并发心包填塞者为1.8%。急性心肌梗死者3.6%,血管创伤5.3%,总病死率为7.1%。

上海远大心胸医院

上海远大心胸医院专家表示,因为球囊扩张对主动脉瓣狭窄晚期的再狭窄率高,故只作为短期缓解症状的姑息疗法或病情严重者换瓣前的基础治疗,所以应手 术换瓣。少数中、重度二尖瓣狭窄患者,只要二尖瓣解剖结构允许可考虑球囊扩张;重度瓣膜病变、钙化或有血栓者应手术治疗。二尖瓣关闭不全者如反流严重,在瓣膜可修补的情况下,二尖瓣修补较换瓣的死亡率低。

但是PBAV术后瓣口再狭窄是目前一个尚未解决的重要问题。Waller认为球囊扩张主要是使主动脉壁扩张,钙化斑块破裂,术后再狭窄可能是因为过度扩张的主动脉壁弹性回缩所致。一些随访结果显示80%左右患者在手术后5~17个月发生瓣口再狭窄。由于这种过高的晚期再狭窄率,近年来一些学者认为PBAV仅为一种短期缓解症状的姑息疗法。

如果您还有想要更多了解老年退行性心脏瓣膜病(

4.其他 1988年高频超声消融主动脉瓣上的钙化斑块首先应用于动物实验。Brace后来将这一方法用于治疗5例钙化性主动脉瓣狭窄,术后跨瓣压差明显降低,瓣口面积明显扩大,未见严重主动脉瓣反流或脑动脉栓塞等并发症。此项技术可能是一种有前途的治疗方法之一。

预后

4007206999

目前尚无可靠的方法阻止本病的发生和发展。因此,对本病的易患因素如高血压、高血脂、冠心病以及各种并发症如心律失常、心功能不全、感染性心内膜炎进行积极的预防和治疗。本病在多数情况下并未引起严重的血流动力学障碍,临床表现轻甚至无症状,一旦临床症状出现,则病情迅速恶化,多死于严重的并发症如心律失常、心力衰竭。

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