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治疗孤立性房颤,心脏病房颤患者无需开刀

来源:http://www.dasbut.com 作者:金沙城中心注册 时间:2019-12-09 13:41

心律失常有很多种类,其中心房纤颤是最常见的心律失常之一,上海远大心胸医院胸腔镜中心主任程云阁表示,心房纤颤是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律,是由心房-主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱,这在老年人中十分常见,它几乎见于所有的器质性心脏病在非器质性心脏病也可发生。

房颤是一种老年性疾病,发生率随年龄而增加。导致房颤的原因很多,年龄因素是主要原因之一,老了就容易得房颤,许多没有器质性心脏疾病、各种检查没有发现心脏结构异常的老年人也会得房颤。但是,据上海远大心胸医院胸腔镜中心主任程云阁介绍,房颤患者常常存在一些错误认识。

风湿性心脏病简称风心病,是指由于风湿热活动,累及心脏瓣膜而造成的心脏病变,据上海远大心胸医院胸腔镜中心主任程云阁介绍,全世界有超过1500万风湿性心脏病患者,其中并发症也有很多种。

上海远大心胸医院胸腔镜心脏中心主任程云阁告诉记者,这个案例在房颤患者中是非常典型的,首先,房颤的患病人群比较多,在中国有大概一千万左右,而且有年轻化的趋势,特别是孤立性房颤,像这样中年发病的人数在增多,其次,对于孤立性房颤,就是只有心房颤动,而没有其他任何心脏疾病并发症的患者来说,确实一般医生都不会推荐手术治疗,但也知道其他方法治疗效果并不好。“他的治疗每一步都没有错,可是结果错了,这恰恰反映了目前房颤治疗的尴尬境地。”程云阁坦言。

我们从上海远大心胸医院胸腔镜中心主任程云阁那里了解到,房颤发病率高、持续时间长还可引起严重的并发症如心力衰竭和动脉栓塞。导致病人残疾或病死率增加严重影响了人类健康。那么针对孤立性心房纤颤我们应该采用什么方法来治疗呢?

误区一、房颤没有任何症状不需要治疗

充血性心力衰竭

房颤治疗传统外科迷宫手术是金标准

目前领跑房颤治疗技术领域的上海远大心胸医院治疗孤立性心房纤颤是采用全胸腔镜下左房后入路改良迷宫射频消融来进行治疗。

这部分患者由于错误认识往往忽视治疗,但无症状房颤同样会导致总死亡率增加、心脏逐渐扩大和心力衰竭及脑血栓发生率增加。房颤的危害及治疗的必要性不取决于患者症状的轻重,房颤患者无论有无症状均应到系统检查评估房颤的危险性接受及时治疗。

有50%的风湿性心脏病患者容易引起充血性心力衰竭。常年风湿性炎症的侵蚀,心肌收缩功能受损,加上心脏负荷过重,如严重二尖瓣狭窄病变在妊娠、分娩、剧烈体力活动及感染时,可引起心率加快,致使左心室舒张期缩短和左心房压力增高,导致肺毛细血管压力增高,血浆渗到组织间隙或肺泡内,引起急性肺水肿,病人可以有严重的阵发性呼吸困难、紫绀、咳粉红色泡沫痰、肺内满布罗音等,称为充血性心力衰竭。

程云阁主任说,房颤是最常见的心律失常,会引起明显的心悸、焦虑等不适症状,而且影响心脏的排血功能,大概降低30%左右的排血量,严重的可能像张桥那样形成血栓,使脑卒中的几率增加20%~50%不等。以往,对于房颤治疗的方法有很多,药物治疗方面,使用控制心率的药物只能控制症状,预防血栓形成,而不能治愈,而且药物副作用比较大,导管介入治疗一次治愈的比例很低,容易复发,往往需要多次治疗,一次七八万的费用非常庞大,而且最终治愈率也不能尽如人意,并发症也比较多。

临床案例:上海远大心胸医院在2010年2月至2011年6月孤立性心房纤颤26例中,其中阵发性18例,持续性8例。该手术方法是让患者腹卧位,仅从左胸壁3孔入胸,肺门后、食道前切开心包,暴露左心房,行左心房改良迷宫射频消融、左心耳切除手术。

误区二、房颤发作不频繁目前不急于治疗

心律失常

目前,对于房颤的研究已经可以肯定是因为不明原因引起心房组织结构重构及电生理变化,在心房内形成了折返环。折返环特点不是一个,而是多个;大小不一样;持续时间也不同,有的于瞬间即可消失,至于为什么会形成这些心电折返环还未可知。既然知道了是因为折返环形成的异常电回路影响了正常的心跳,那么,治疗方法也就应运而生:那就是打断心房内所有可能存在的折返环,使得切口之间的空隙区小到不能形成折返,从而阻止房颤的发生,另一方面还要保证窦房结冲动的正常传导。由于手术切割和缝合后,将经过的这些部位的心房肌肉隔离成了很多个绝缘区域,就像迷宫一样,所以被形象地成为迷宫手术。最初的第一代迷宫手术虽然成功率高达99.7%,但是手术后发现,心脏窦房结功能可能因此遭到破坏。“因为手术就像抓人一样,因为不知道哪个是坏人,所以就把好人坏人都抓起来,结果好人抓得多了,心脏功能就受到影响了。”程云阁解释说。

在26例患者中,男15例,女11例。术前均经12导联心电图检查明确诊断为心房纤颤,其中阵发性18例,持续性8例。术前均经冠状动脉造影证实无冠心病;超声心动图证实无瓣膜病及心房血栓,心功能分级I~Ⅱ级。患者年龄、体重、房颤病史、左房大小37-52mm。

阵发性房颤患者发作次数会逐年增多,发作时间会延长,无自愈倾向,阵发性房颤早期未出现心房结构改变时射频消融手术效果最理想,因此认为房颤患者应该早期接受治疗。

最常见的心律失常为房性早搏、心房纤颤、阵发性心动过速等。其中,心房纤颤的发生率可以高达40%~50%。心房纤颤出现前往往先出现频发房性早搏、房扑或阵发性房颤,以后则发展为持续性心房纤颤。

迷宫手术经过几代改进,目前,迷宫三手术已经被业界公认为外科治疗房颤的金标准。既然有了治疗金标准,为什么治疗选择上还很尴尬呢?程云阁解释说,这是因为外科手术操作复杂、费时、创伤大、风险也就大,“房颤确实有心衰、血栓、脑卒中的风险,但是也不是每个人都会出现,而且也不会直接致命,30%左右的排血量对于普通正常人来说,也不至于太影响生活。但是一开胸的话,就是20多厘米的刀口,还要锯开胸骨、建立体外循环等等,风险大、创伤大,所以,如果没有冠心病、瓣膜病等急需手术的心脏病可以同时做迷宫手术外,医生一般也不建议患者因为孤立性房颤开胸手术,因为开胸手术对患者的创伤很大。所以虽然有了金标准,可是临床使用的范围比较小,特别是对于占房颤比例80%以上的孤立性房颤患者来说,这个金标准几乎没有用武之地。”程云阁谈到。

结果:以上的26例无死亡,无二次探查止血等并发症,无中转开胸手术。手术时间110-238min,术后住院期间9例,出现阵发性心房纤颤,出院后随访6-18个月里25名患者均为窦性心律,所谓窦性心律就是指正常的心脏跳动,仅1例持续性心房纤颤转为阵发性。**

误区三、房颤即使药物治疗仍然反复发作而丧失信心

栓塞

完全胸腔镜下微创迷宫手术患者不再开胸锯骨

结论:在以上的25:1的康复对比中,我们可以得出完全胸腔镜下左房后入路左心房暴露好,可行左心房改良迷宫射频消融、左心耳切除手术,效果良好。

长期以来药物一直是房颤治疗主要方法,即便坚持每日服药,多数患者房颤也会复发。目前随着三维导航系统的不断完善,射频消融技术的快速进步,房颤的治愈率大幅度提高,复发率正日渐减少。阵发性房颤的成功率高,复发率低;慢性房颤目前的成功率虽然较低,复发率偏高,但随着技术的不断进步复发率逐渐降低。

二尖瓣狭窄病人伴有心房纤颤最容易出现梗塞现象。二尖瓣狭窄患者因为左心房和左心耳发生扩张导致血液淤滞,如果再发生心房纤颤,容易形成血栓。新鲜的血栓易于脱落而发生栓塞,可引起脑、肾、肠系膜、脾、肢体血管及冠状动脉栓塞。

随着现代医学的发展,房颤的尴尬境地正在逐渐得以解决。首先,是射频消融手术的成熟,使其可以代替了手术刀,克服了传统迷宫手术切和缝的不足。“射频、冷冻、微波都是类似的原理,就是利用超高温或者超低温来代替切、缝,射频消融通俗点说就像电焊的时候烧一下,把一个东西烧断,或者粘合在一起。”对心房消融与传统的切与缝所取得的结果是相似的。

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误区四、房颤等同于冠心病

亚急性感染性心内膜炎

紧接着,有着十几年胸腔镜经验的程云阁开始思索,能否将现代微创外科的胸腔镜技术引入到房颤的外科治疗中,在胸腔镜下做迷宫手术呢?如果可以在胸腔镜下手术,那么好处是很明显的:三个几厘米的小切口,不开胸不动骨,不用金属片支撑切开的胸骨,不需要建立体外血液循环,创伤小、恢复快,特别是对于孤立性房颤的患者来说,也是值得庆幸的。可是,即使理论上是可行的,但实际应用中还是遇到了很大的阻碍。程云阁当时首先遇到的问题就是如何在胸腔镜那么小的开口下,完全暴露左、右心房呢?“左心房虽然叫左心房,可是它的位置是在人体正中间,左右都有一部分,在哪里开口呢?”程云阁思考着,就在这时,他在一次出国讲学的时候得到了灵感,他发现不从常规的胸前开口,从右后方位置开口,心房可以完全呈现在医生的视野中,这一发现让他非常惊喜。所谓创新,就是一个想法。接着,他进行了俯卧右后开口胸腔镜下的尝试,随后又模拟了各种手术中可能出现的状况、改进射频消融设备和技术,提高消融手术径路的连续性和透壁性等,终于,经过300多例手术试验,他的创新手术方式通过了他的导师专家组的鉴定,截止目前,他为很多例经其他方法治疗失败的房颤患者成功施行了“全胸腔镜下迷宫手术”,而且没有复发。“目前来说,如果传统手术是金标准,那么完全胸腔镜下迷宫手术就是白金标准了。这是一种国际领先的微创技术,我们还将继续进行,我们的目标是让房颤患者有质量的享受生活。”程云阁说。

由此可见,上海远大心胸医院首创的完全胸腔镜下左房后入路射频迷宫四型手术引领了微创外科技术的进步,使得房颤的外科治疗获得了新生。对于不伴有器质性心脏病的孤立性心房纤颤的治疗,微创外科一直在两个方面进行着努力,其一是尽最大可能减小手术所带来的创伤,使手术安全,患者易于接受;其二是消融经路尽最大可能等同于Cox迷宫术,以期望达到Cox迷宫术的治疗效果。

有时房颤可以与冠心病合并存在,多数患者的房颤和冠心病并无必然联系,冠脉造影等一系列检查排除了冠心病的患者,房颤有时很严重;但是不要因为两者症状相似,简单地认为房颤就是冠心病,应该在全面系统心脏检查后有的放矢,接受正规的房颤治疗。

单纯高度狭窄的病人,由于瓣膜僵硬、增厚和钙化,很少并发感染性心内膜炎,而轻度二尖瓣狭窄合并二尖瓣或主动脉瓣关闭不全时,易发生感染性心内膜炎。

在程云阁的病房,记者见到了一位昨天刚刚进行手术的来自苏北连云港的女患者,她恢复很好,很高兴地给记者看了她身上的三个小孔,最大的只有4cm,两个小的只有1cm左右。根据她的恢复状况,三天到一周内就能办理出院了。

上海远大心胸医院

上海远大心胸医院胸腔镜中心主任程云阁

肺部感染

随着技术的改进和新能量应用到现代外科技术中,目前上海远大心胸医院已经改用射频代替手术刀和手术线,直接透过心肌打断传导神经,出血少、效果好,再加上胸腔镜只有一侧三个几厘米的小口就能治愈房颤,免除开胸的风险,让很多孤立性房颤患者多了一个选择。

瓣膜病变患者,由于左心房压力增高,肺淤血,肺顺应性降低,肺间质水肿,在机体抵抗力降低时,极易反复发生肺部感染,进而诱发和加重心力衰竭。

400-720-6999或021-64829999

如果您还有想要了解的情况,可以点击上海远大心胸医院的在线咨询(

其他

严重的二尖瓣狭窄患者因巨大的左心房压迫喉返神经,可引起声音嘶哑,或压迫食道引起吞咽困难。

上海市徐汇区龙漕路218号

上海远大心胸医院胸腔镜中心主任 程云阁

上海远大心胸医院胸腔镜中心主任程云阁是中国医师协会心血管外科医师分会胸腔镜学术委员会主任委员,完成世界首例胸壁打孔完全胸腔镜下二尖瓣置换术,他的特色治疗方法为完全胸腔镜下换瓣手术,即术中只要在胸壁打三个小孔,每个孔1.5 厘米,能满足现代人的美观需求,不切开肌肉,不切开胸骨,术后疼痛轻,相对于传统的开刀手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等技术特点,与开胸手术相比改变了传统的手术入路、分离步骤、结扎与缝合方式以及手术过程中的观察方式。目前临床应用广泛。

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